BARRIER CREAMS AS PREVENTION/ MITIGATION OF SOME OCCUPATIONAL DERMATITIS
TIPO DE ARTIGO: Revisão Bibliográfica Integrativa
Autores: Santos M(1), Carneiro C(2), Oliveira A(3), Constantino L(4), Correia C(5).
RESUMO
Introdução/ enquadramento/ objetivos
A ocorrência de dermatite de contato ocupacional é razoavelmente frequente, em função do contato agudo ou crónico com diversos agentes químicos, potenciados às vezes pela humidade. Pretendeu-se com esta revisão adquirir mais conhecimentos sobre as caraterísticas dos cremes de barreira, bem como o papel que podem ter na Saúde Ocupacional, sobretudo em tarefas em que o uso de luvas possa estar contraindicado.
Metodologia
Trata-se de uma Revisão Bibliográfica Integrativa, iniciada através de uma pesquisa realizada em junho de 2018 nas bases de dados “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina, Academic Search Complete e RCAAP”.
Conteúdo
Alguns dos agentes associados à dermatite de contato e irritativa são os solventes e outros derivados do petróleo, bem como os detergentes. Acredita-se que ela represente cerca de 90% das dermatites ocupacionais. Os sintomas podem diminuir a capacidade de trabalho e, se a situação de tornar crónica e/ ou se intensificar, poderá justificar a troca de posto laboral e a declaração de suspeita de doença profissional.
Conclusões
Em postos de trabalho com agentes químicos agressivos cutaneamente, sobretudo se coexistir humidade, é razoavelmente frequente que alguns funcionários mais sensíveis desenvolvam dermatites ocupacionais de gravidade diversa. Na generalidade das situações é possível o uso de luvas, que diminui drasticamente a quantidade de produto que entra em contato com a pele, exceto se este entrar pelo punho e a luva ainda fizer oclusão, o que aumentará a absorção; nestas circunstâncias poder-se-ão ponderar usar manguitos de material adequado, exceto se estes e/ ou as luvas potenciarem de forma significativa a sudorese, perturbando assim o bom estado da pele. Para estas situações surgiram os cremes de barreira, contudo, o seu papel não é consensual, uma vez que alguns investigadores alegam que os mesmos podem aumentar o contato com os agentes químicos laborais (por retenção/ oclusão) e/ ou não serem usados numa frequência ou quantidade em que seja possível verificar a sua eficácia. Seria muito pertinente desenvolver investigações que avaliassem a realidade nacional, com metodologia robusta e recursos tecnológicos adequados.
PALAVRAS/ EXPRESSÕES- CHAVE: saúde ocupacional, saúde do trabalhador e medicina do trabalho; creme de barreira, agentes químicos, dermatite ocupacional.
ABSTRACT
Introduction/ framework/ objectives
The occurrence of occupational contact dermatitis is of reasonably frequent due to acute or chronic contact with various chemical agents, sometimes enhanced by moisture. The purpose of this review was to acquire more knowledge about the characteristics of barrier creams, as well as the role they can play in Occupational Health, especially in tasks where the use of gloves may be contraindicated.
Methodology
This is an Integrative Bibliographic Review, initiated through a survey conducted in June 2018 in the databases “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina, Academic Search Complete and RCAAP “.
Content
Some of the agents associated with contact or irritation dermatitis are solvents and other petroleum derivatives, as well as detergents. It is believed to account for about 90% of occupational dermatitis. Symptoms may impair the ability to work and, if the situation becomes chronic and/ or intensified, it may justify the change of job and the declaration of suspected occupational disease.
Conclusions
In jobs with severely harsh chemical agents, especially if moisture coexists, it is reasonably common for some more sensitive employees to develop occupational dermatitis of varying severity. In most situations it is possible to use gloves, which drastically reduces the amount of product that comes into contact with the skin, except if it enters by the cuff and the glove gives occlusion, which will increase the absorption; in these circumstances it may be appropriate to use suitable material sleeves, unless these and/ or the gloves significantly potentiate the sweating, thus disturbing the good condition of the skin. For these situations, barrier creams re recommended, however, their role is not consensual, since some researchers claim that they may increase contact with chemical occupational agents (by retention) and/ or not be used in a frequency or quantity where its effectiveness can be verified. It would be very pertinent to develop investigations that evaluate the national reality, with robust methodology and adequate technological resources.
WORDS / KEY EXPRESSIONS: occupational health, worker health, and occupational medicine; barrier cream, chemical agents, occupational dermatitis.
INTRODUÇÃO
A ocorrência de dermatite de contato ocupacional é razoavelmente frequente1,2, em função do contato agudo ou crónico com diversos agentes químicos, potenciados às vezes pela humidade. Pretendeu-se com esta revisão adquirir mais conhecimentos sobre as caraterísticas dos cremes de barreira, bem como o papel que podem ter na Saúde Ocupacional, perante as dermatites de contato, sobretudo em tarefas em que o uso de luvas possa estar contraindicado.
METODOLOGIA
Pergunta protocolar: quais as caraterísticas e eficácia do uso de cremes de barreira como proteção dermatológica ocupacional para alguns agentes químicos?
Em função da metodologia PICo, foram considerados:
–P (population): funcionários a exercer em empresas com agentes químicos lesivos para a pele das mãos e em tarefas em que o uso de luvas possa ser problemático.
–I (interest): reunir conhecimentos relevantes sobre as caraterísticas dos cremes de barreira
–C (context): saúde ocupacional nas empresas com risco químico dermatológico
Foi realizada uma pesquisa em junho de 2018 nas bases de dados “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina e Academic Search Complete”. Utilizando as palavras-chave “barrier cream, skin protection, skin protectant, occupational dermatitis” foram obtidos 45, 153, 19 e 47 artigos, respetivamente, com os critérios publicação igual ou superior a 2007 e acesso a texto completo; foram selecionados após a leitura do resumo 6, 3, 1 e 2 trabalhos, respetivamente e, após a consulta do trabalho na íntegra, manteve-se o interesse em 8 artigos.
Contudo, como não se encontraram estudos relativos à realidade portuguesa nestas bases de dados indexadas, os autores procuraram trabalhos inseridos no RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto em Portugal). Aqui, utilizando as palavras/ expressões-chave “creme de barreira”, foram obtidos 10 documentos; após a leitura do resumo dos mesmos foi selecionada apenas uma investigação; após a consulta na íntegra manteve o interesse na mesma.
O resumo da metodologia aplicada nesta revisão pode ser consultado nos fluxogramas de 1ª e 2ª fases. A caraterização metodológica de cada trabalho pode ser consultada na Tabela 1.
CONTEÚDO
Alguns dos agentes associados à dermatite de contato e irritativa são os solventes e outros derivados do petróleo1,3, bem como os detergentes3. Acredita-se que ela represente cerca de 90% das dermatites ocupacionais1,4, com uma incidência de 9,1 a 31,2 por 100.000 trabalhadores em alguns países; supõe-se que a prevalência europeia varie entre 6,7 a 10,6%2. Os sintomas podem diminuir a capacidade de trabalho e, se a situação de tornar crónica e/ ou se intensificar, poderá justificar a troca de posto laboral1 (29 a 72% dos casos)2. A prevenção implica uma adequada educação e promoção para a saúde e uso correto dos EPIs (equipamentos de proteção individual)1.
A dermatite de contato irritativa é causada por uma reação não imunológica, que pode ocorrer de forma imediata ou tardia; é particularmente mais frequente com postos de trabalho onde seja habitual a humidade (limpeza, lavadores de pratos, indústria alimentar, profissionais de saúde- por lavar frequentemente as mãos entre tarefas/ pacientes, cabeleireiros e metalurgias). A pele previamente danificada ou seca aumenta a penetração dos agentes químicos no estrato córneo. Em 90% dos casos a área do corpo mais atingida é a das mãos; a seguir destacam-se os antebraços2.
Existem basicamente dois tipos de cremes: os de barreira2 (que por isso podem ser categorizados como EPI) e os cremes de reparação3.
Os primeiros diminuem o contato com o agente químico irritante e, por isso, devem ser aplicados antes de iniciar e durante o trabalho2,4,5; por vezes, são também apelidados de “luvas invisíveis”2. Os cremes de barreira clássicos são emulsões de óleo-em-água ou água-em-óleo, ou à base de produtos com silicone; mais recentemente surgiram as formas com perfluorinatos (que são mais eficazes, devido às suas propriedades anfifóbicas). Outros autores, por sua vez, defendem que os cremes de barreira não conseguem constituir uma película protetora mas, uma vez que regularizam a pele, poderão ajudar no processo6. Os testes realizados pelos cremes protetores de barreira têm resultados heterogéneos, os procedimentos são pouco ou nada fiscalizados e, por vezes, in vitro e usando agentes químicos individuais e não em misturas, como geralmente ocorrem em ambiente laboral3. Assim, se alguns investigadores defendem que o uso destes produtos pode atenuar o problema6,7; outros alegam que os resultados não são consensuais entre estudos2,4 ou afirmam diretamente que estes cremes não têm qualquer eficácia, por exemplo, com solventes; podendo até potenciar a desidratação e/ ou aumentar a absorção do agente químico na pele3 e, por isso, agravar a dermatite2,6,7 e/ ou os próprios agentes químicos na composição do creme podem aumentar a absorção do agente químico laboral; aliás, alguns até consideram que usar luvas pode aumentar a absorção de algum agente, por porosidade desadequada ou por alguma quantidade que consiga entrar para dentro da luva6.
No entanto, é difícil comparar resultados entre estudos, dada a heterogeneidade metodológica: desenho do estudo, cremes avaliados, irritantes analisados, caraterísticas da pele- como temperatura, pH; bem como quantidade de creme aplicada, número de aplicações, tempo de absorção até à exposição, timing das reaplicações, tempo de exposição ao agente e quantidade do mesmo, área e zona do corpo exposta, sexo e etnia, existência ou não de oclusão e duração das observações, existência de outros produtos ou misturas2 ou, por exemplo, a idade6 (com menos idade a penetração é geralmente mais intensa); vascularização ou eritema7, temperatura ambiente, bem como luvas e/ ou manguitos humedecidos/ contaminados3. Para além disso, os estudos geralmente não levam em consideração a existência de fricção ou sudação2.
Por sua vez, os cremes de reparação (também designados por emolientes ou hidratantes) combatem a desidratação e regularizam os constituintes normais da pele, fortalecendo a sua função de barreira natural; logo, estão especialmente indicados para serem usados após o trabalho. Segundo alguns investigadores, a quantificação da perda hídrica transepitelial é a melhor forma de avaliar a função de barreira da pele2,8, por vezes com resultados quantificáveis a partir de 15 dias de uso8.
A terapêutica das dermatites ocupacionais consiste genericamente no uso de corticoides, imunomodeladores, cremes de barreira e emolientes1. O uso de cremes de barreira antes do trabalho e de emolientes depois, em simultâneo, apresenta benefício acrescido1,2,5 (ainda que a diferença de composição entre os dois não seja significativa2); pelo menos usando uma grama em cada mão, por cada 3 a 4 horas e depois de lavar as mãos1. Acredita-se que a generalidade dos trabalhadores aplica uma dose inferior à adequada, patamar esse onde não se prevê que haja eficácia5,9. Outros investigadores nem isso verificaram (contudo, este estudo foi o único que considerou trabalhadores saudáveis e outros com patologia já instalada, bem como por um período de tempo maior4).
Casos clínicos sumários
Os autores exercem numa equipa de Saúde Ocupacional de uma empresa em cujo processo produtivo são utilizados alguns agentes químicos agressivos para a pele de trabalhadores mais sensíveis (nomeadamente ácido clorídrico, ácido acético, água oxigenada e percloroetileno), efeito esse geralmente potenciado pela humidade existente em algumas tarefas.
Foram sinalizadas três situações: um trabalhador do sexo masculino na quarta década de vida e duas do sexo feminino, na segunda e terceira décadas de vida. O primeiro dos funcionários aqui referido apresentava a situação mais grave, ou seja, no primeiro exame eram visíveis eritema e fissuração exuberantes em ambas as mãos, estando aliás o indivíduo em casa, afastado do posto de trabalho, para recuperar de forma mais intensa das lesões e fazendo evicção dos agentes químicos agressores. As outras situações eram muito mais suaves, ou seja, visualizava-se um suave eritema nas mãos e/ ou antebraços (ver fotografias no final do artigo).
A possibilidade de usar luvas estava comprometida em algumas tarefas com interação com máquinas em que as mesmas poderiam aumentar o risco de atracamento/ corte a nível dos dedos das mãos, pelo que a generalidade dos funcionários considerava mais seguro contatar diretamente com os agentes químicos versus usar as luvas.
Todos os funcionários foram avaliados ao longo de dois ou três exames espaçados de algumas semanas e foi colocado à sua disposição um creme de barreira, para o qual receberam indicações de utilizar antes de iniciar o trabalho, passadas cerca de 3 a 4 horas de trabalho ou depois de lavar as mãos; para além disso, foram também aconselhados a usar outro creme emoliente (“hidratante”) à noite. Para além disso, o trabalhador com as lesões mais graves trocou de tarefas, durante alguns dias, pelo que as suas lesões também evoluíram em função dessa condição. Contudo, a adesão ao creme de barreira foi muito escassa ou nula, pelo que não foi possível perceber a eficácia do mesmo, ou seja:
-o uso foi esporádico e raro
-os que usavam não demonstraram fazer as aplicações nos momentos mais adequados
-o número de trabalhadores avaliados era muito reduzido
-não houve forma de quantificar a quantidade de produto aplicado
-o uso de luvas foi irregular
-os funcionários não se mantiveram nas mesmas tarefas e/ou a contatar com a mesmos agentes químicos e/ou nas quantidades usuais.
CONCLUSÃO
Em postos de trabalho com agentes químicos agressivos cutaneamente, sobretudo se coexistir humidade, é razoavelmente frequente que alguns funcionários mais sensíveis desenvolvam dermatites ocupacionais de gravidade diversa. Na generalidade das situações é possível o uso de luvas, que diminui drasticamente a quantidade de produto que entra em contato com a pele, exceto se este entrar pelo punho e a luva ainda fizer oclusão, o que aumentará a absorção; nestas circunstâncias poder-se-ão ponderar usar manguitos de material adequado, exceto se estes e/ ou as luvas potenciarem de forma significativa a sudorese, perturbando assim o bom estado da pele. Para estas situações surgiram os cremes de barreira, contudo, o seu papel não é consensual, uma vez que alguns investigadores alegam que os mesmos podem aumentar o contato com os agentes químicos laborais (por retenção) e/ ou não serem usados numa frequência ou quantidade em que seja possível verificar a sua eficácia. A análise simplista destes casos clínicos não veio certamente clarificar a situação, pelo que seria muito pertinente desenvolver investigações que avaliassem a realidade nacional, com metodologia robusta e recursos tecnológicos adequados.
CONFLITOS DE INTERESSE, QUESTÕES ÉTICAS E/OU LEGAIS
Nada a declarar.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos funcionários que compareceram aos exames e autorizaram a recolha de imagem das lesões, bem como à Gerência da Empresa em causa e respetiva equipa de Recursos Humanos.
BIBLIOGRAFIA
1-Contestable L. Jet Fuel- associated Occupational Contact Dermatitis. Military Medicine. 2017, 182(3), e1870- e1873. DOI: 10.7205/MILMED-D-16-00217
2-Mostosi C, Simonart T. Effectiveness of Barrier Creams against Irritant Contact Dermatitis. Dermatology. 2016, 232, 353-362. DOI: 10.1159/000494219.
3-Schliemann S, Kleesz P, Elsner P. Protective cream fail to prevent solvent-induced cumulative skin irritation- results of a randomized double-blind study. Contact Dermatitis. 2013, 69, 363-371.
4-Winker R, Salameh B, Stolkovich S, Nikl M, Barth A, Ponocny E et all. Effectiveness of skin protection creams in the prevention of occupational dermatitis: results of a randomized controlled trial. International Archives of Occupational Environmental Health. 2009, 82, 653-662.
5-Schliemann S, Petro M, Elsner P. How much skin protection cream is actually applied in the workplace? Determination of dose per skin surface area in nurses. Contact Dermatitis. 2012, 67, 229-233.
6-Kilo S, Zonnur N, Vter W, Goen T, Drexler H. Effect of skin protection and skin irritation on the internal exposure carbon disulfide in employees of the viscose industry. Annals of Occupational Hygiene. 2015, 59(8), 972-981. DOI: 10.1093/ANNHYG/MEV032
7-Chilcott R, Larner J, Matar H, Kansagra S, Theivendran B, Viegas V et all. Optimisation of a dosing regime for a topical skin protectant (barrier cream). Cutaneous and Ocular Toxicology. 2015, 34(4), 327-334. DOI:10.3109/15569527.2014.994124
8-Rosado C, Lourenço A, Rodrigues L. Avaliação da Eficácia de um creme contendo ureia na função de barreira cutânea. Revista Lusófona de Ciências e Tecnologias da Saúde. 2008,5(2), 166-173.
9-Schliemann S, Petro M, Elsner P. Preventing irritant contact dermatitis with protective creams: influence of the application dose. Contact Dermatitis. 2013, 70, 9-25.
ANEXOS
Figura 1a e 1b: Imagem obtida durante o exame de um dos funcionários com semiologia de dermatite ocupacional, após três semanas em casa (nota: não foi tecnicamente possível tirar fotografia no momento em que as lesões estavam mais exarcebadas)- (A)
Figura 2: Imagem obtida durante o exame de um dos funcionários com semiologia de dermatite ocupacional (B)
Figura 3: Imagem obtida de um dos funcionários com semiologia de dermatite ocupacional (C)
Fluxograma da 1ª fase
Fluxograma de 2ª fase
Tabela 1- Caraterização dos artigos selecionados
Artigo | Classificação Metodológica | Resumo |
1 | Estudo de caso e revisão bibliográfica | Este artigo destaca a dermatite irritativa ou alérgica associada aos combustíveis e outros derivados do petróleo, em contexto militar, realçando as terapêuticas disponíveis, através de uma revisão bibliográfica e a descrição de um caso clínico. |
2 | Revisão sistemática da literatura | Este trabalho aborda a dermatite de contato ocupacional, sobretudo quando associada a trabalho com humidade, com realce para o papel do creme de barreira. Ainda que tenham surgido resultados contraditórios e que a qualidade metodológica dos estudos consultados não tenha sido muito robusta ou homogénea, os autores concluíram que os cremes de barreira proporcionam alguma eficácia. |
3 | Ensaio clínico randomizado duplo cego | Esta investigação pretendeu avaliar a eficácia de seis cremes de barreira, perante dois solventes, usando parâmetros clínicos e quantificando a perda de água transepitelial. Nenhum dos cremes demonstrou eficácia perante o n-octano; aliás um deles intensificou mais a reação e outro desidratou a pele. Os autores concluíram que este tipo de produto deveria ser aperfeiçoado e testado com mais rigor, antes de ser disponibilizado no mercado |
4 | Estudo piloto prospetivo randomizado | Este artigo pretendeu avaliar se os cremes de barreira se comportam em contexto ocupacional de acordo com a publicidade os retrata. Para tal foi avaliada a sua eficácia, comparando-os a um simples agente de limpeza, entre uma amostra de 1006 trabalhadores, dos quais 485 foram avaliados pelo menos três vezes durante um ano, observando as mãos e classificando-as numa escala de sem eczema, com eczema discreto eczema grave; foi também quantificada a perda de água transepitelial no dorso de ambas as mãos. Os autores concluíram que a pele dos trabalhadores esteve apenas discretamente melhor face aos controlos, no setor da construção e manuseamento de madeiras. |
5 | Ensaio clínico não randomizado | Este estudo avaliou a quantidade de creme aplicado nas mãos de enfermeiros; para tal utilizou uma amostra de 31 profissionais sem eczema e durante cinco dias quantificou o uso do creme. Concluíram que a dose utlizada era inferior à desejável. |
6 | Estudo analítico transversal | A exposição ao dissulfeto de carbono pode causar dermatite de contato. Os autores utilizaram uma amostra de 182 trabalhadores do sexo masculino, para tentar perceber qual o peso da absorção cutânea e eventuais barreiras, na absorção global. Concluíram que, no caso deste agente químico em específico, o uso de luvas e cremes de barreira aumentava a absorção. |
7 | Ensaio clínico não randomizado | Nesta investigação pretendeu-se quantificar a dose adequada para um creme de barreira. Os autores concluíram que o produto analisado deveria ser aplicado a cerca de seis horas, de modo a formar uma camada de 0,1 mm de espessura. |
8 | Ensaio clínico não randomizado | Este trabalho pretendeu avaliar a eficácia de um creme emoliente na função de barreira cutânea, usando uma amostra de 14 voluntários, durante 15 dias e duas aplicações por dia, através da perda transepidérmica de água, eritema e hidratação (superficial e profunda). Os autores concluíram que o produto analisado foi eficaz. |
9 | Ensaio clínico randomizado | Os autores por considerarem que, na generalidade dos casos, a dose de um creme de barreira aplicada é inferior à que será eficaz, tentaram investigar a influência da dose administrada numa amostra de 20 voluntários e quantificar a sua efetividade através de score visual, perda de água transepitelial, colorimetria e corneometria. Os autores concluíram que doses baixas diminuem a eficácia protetora do creme de barreira. |
(1)Mónica Santos
Licenciada em Medicina; Especialista em Medicina Geral e Familiar; Mestre em Ciências do Desporto; Especialista em Medicina do Trabalho e Doutoranda em Segurança e Saúde Ocupacionais, na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Presentemente a exercer nas empresas Medicisforma, Servinecra, Securilabor, CSW e SBE; Diretora Clínica das empresas Quercia e Gliese; Diretora da Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line. Endereços para correspondência: Rua Agostinho Fernando Oliveira Guedes, 42, 4420-009 Gondomar. E-mail: s_monica_santos@hotmail.com.
(2)Catarina Carneiro
Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem do Porto. Atualmente a desempenhar funções como Enfermeira do Trabalho, autorizada transitoriamente pela Direção Geral de Saúde, na empresa Gliese – Work Solutions, LDA. 4425-127 Maia. E-mail: catarinacarneiro2@gmail.com.
(3)André Oliveira
Fez formação profissional de Técnico de Segurança no Trabalho (Nível IV). Exerceu funções como Técnico de Segurança no Trabalho, durante um ano, em obra na ASO e durante 4 anos, no Instituto para a Prevenção de Riscos Laborais. Exerce, desde há 7 anos, funções na Gliese – Work Solutions, LDA. 4430-188 Vila Nova de Gaia. E-mail: andre.oliveira@gliese.com.pt.
(4)Luís Constantino
Licenciado em Saúde Ambiental pela Escola Superior de Saúde – Politécnico do Porto. Atualmente a desempenhar funções como Técnico Superior de Segurança no Trabalho (nível VI) na Gliese – Work Solutions, LDA. 4490-466 Póvoa de Varzim. E-mail: luismmconstantino@gmail.com.
(5)Cristiana Correia
Licenciada em Saúde Ambiental pela Escola Superior de Saúde – Politécnico do Porto. Atualmente a desempenhar funções como Técnica Superior de Segurança no Trabalho (nível VI) na Gliese – Work Solutions, LDA. 4455-426 Matosinhos. E-mail:cristianafdc@gmail.com.
Santos M, Carneiro C, Oliveira A, Constantino L, Correia C. Cremes de Barreira como Prevenção/ Atenuação de algumas Dermatites Ocupacionais. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line. 2018, volume 6, 1-11. DOI: 10.31252/RPSO.02.10.2018